كاربردهاي ليزر در درمان هاي پزشكي جديد

ليزر LASER كلمه ليزر (LASER) از حروف اول كلمات Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation گرفته شده است . در واقع ليزر منبع نوري است كه نور بينهايت خالص (فقط با يك طول موج )توليد ميكند . نور سفيد تركيبي از از رنگها (قرمز-نارنجي-زرد-سبز-آبي-نيلي-بنفش) با طول موچ ۴۰۰ تا ۷۰۰ نانومتر است كه با چشم قابل رويت است در حاليكه نور مادون قرمز (طول موج بالاي ۷۰۰ نانومتر) و فوق بنفش (طول موج ۱۰۰ تا ۴۰۰ نانومتر)را با چشم نميتوان ديد. بنابراين ليزر ؛ تشعشع توليد شده توسط تقويت كننده هاي نوري ميباشد كه در طيف هاي مختلف از مادون قرمز تا فوق بنفش آن در پزشكي كاربرد دارد. پس نور ليزر مادون قرمز و فوق بنفش را با چشم نميتوان ديد.

كاربرد ليزر در پزشكي

ليزرهاي دي‌اكسيدكربن، يون آرگون و Nd:YAG، ليزرهاي بيومديكالي هستند كه به كرات در كلينيك و بالين استفاده مي‌شوند.

ليزر دي‌اكسيدكربن به عنوان چاقوي كوچك جراحي بسيار كاربرد دارد. از دلايل انتخاب اين ليزر به اين عنوان، مي‌توان به دلايل زير اشاره كرد: 1) ميزان پخش آن به بافت‌هاي اطراف حداقل است، 2) جذب آن در آب عالي است، 3) تبخير آن در بافت‌هاي نرم، سريع انجام مي‌شود و 4) تخريب بافت‌هاي اطراف ناشي از آن، قابل اغماض است. كاربرد اين نوع ليزر، اگر به صورت صحيح انجام شود، انرژي آن مي‌تواند دقيقا به بافت هدف برسد و آسيبي هم به بافت‌هاي سالم اطراف نرساند. به طور مثال، اين نوع ليزر لخته شدن رگ‌هاي خوني را با قطر كمتر از 5 ميلي‌متر امكان‌پذير مي‌سازد.

ليزر يون آرگون، به طور اوليه براي فوتوكوآگولاسيون عروق كوچك در رشته‌هاي تخصصي پوست و چشم به كار مي‌رود و اثرات آن روي بافت‌هاي نرم، غيرقابل پيش‌بيني است. طول موج اين ليزر ميان 488 تا 514 نانومتر برآورد شده و اشعه آن به رنگ آبي- سبز ديده مي‌شود. اين نوع ليزر، كاربرد كمي در درمان‌هاي برونكوسكوپي دارد (نسبت به ديگر ليزرهاي رنگي pump كه براي درمان‌هاي photo derivative به كار مي‌رود).

ليزر Nd:YAG، شايع‌ترين نوع ليزر به كار رفته در برونكوسكوپي است كه دست‌يابي به آن از طريق فيبرهاي نوري قابل انعطاف (Flexible) نيز امكان‌پذير است و انرژي اين ليزر در طول موج‌هاي 1320 و 1064 نانومتر به دست مي‌آيد. از آنجا كه پرتوهاي ليزر قابل ديدن نيستند، اشعه كمكي از جنس هليوم- نئون به آن اضافه مي‌شود تا منطقه هدف موردنظر ديده شود. برخلاف ليزر دي‌اكسيدكربن كه صدمه كمي به بافت‌هاي مجاور مي‌زند، اين نوع ليزر باعث انقباض عروقي بافت‌هاي عميق مي‌شود و تا عمق 10 ميلي‌متري نيز نفوذ مي‌كند.

برونكوسكوپ‌ها و ليزر

تركيب ليزر و برونكوسكوپ براي اهداف تشخيصي و درماني كاربرد زيادي پيدا كرده، به طوري كه از برونكوسكوپ كه از گذشته‌ها براي اهدافي چون شناسايي علايم مرضي استفاده مي‌شده و با اين دستگاه، كاربرد ليزر براي ايجاد برش‌هاي لازم و قطع تومورها بهينه شده است. به اين معنا كه براي برداشت ضايعات راه‌هاي هوايي ابتدايي و پروگزيمال، داخل جداري و اگزوفيتيك كه باعث ايجاد علايم تنفسي مانند هموپتيزي، سرفه، تنگي‌نفس، اختلال در پاك كردن ترشحات راه‌هاي هوايي و پنوموني ناشي از انسداد مي‌شوند، استفاده مي‌گردد. كاربرد اين دستگاه، هم در بيماران مبتلا به تومورهاي خوش‌خيم و هم بدخيم اثربخش است. به‌طور مثال، انسداد راه‌هاي هوايي ناشي از كارسينوم برونكوژنيك، شايع‌ترين علت به كار بردن همزمان ليزر و برونكوسكوپي است. هر چند بعضي بيماران، كانديد انجام براكي‌تراپي، شيمي‌درماني‌ بهبوده دهنده يا روش‌هاي جراحي براي برداشت تومور هستند، اما به اين روش‌ها پاسخ درماني مناسب نمي‌دهند.

ديگر علل اختصاصي انسداد راه‌هاي هوايي مركزي كه مي‌توانند با برش توسط ليزر درمان شوند، شامل كارسينوم سيستيك آدنوييد، تومورهاي موكواپيدرموييد، اندومتريوز داخل برونشي، انواع ديگر تومورهاي خوش‌خيم و متاستازهاي اندوبرونكيال از سوي ملانوما، سرطان‌هاي كولون، كليه و پستان مي‌باشند. همچنين برش با ليزر در درمان تنگي‌هاي خوش‌خيم راه‌هاي هوايي (ناشي از بافت گرانوله)، تنگي‌هاي پرده مانند ساده يا پيچيده (ناشي از صدمات تنفسي)، صدمات پس از انتوبه شدن، تنفس جسم خارجي، پيوند ريه و آناستوموز دوباره تراشه يا برونش، پس از برداشت آنها نيز كاربردهاي مناسبي دارد.

بيماراني كه به دلايلي مانند سن بالا، وضعيت كلي پزشكي، ترس از جراحي، شدت ديگر بيماري‌هاي زمينه‌اي و گسترش، موقعيت و درجه تنگي، كانديد مناسبي براي جراحي‌هاي باز قفسه سينه نيستند، به بهترين نحو ممكن از درمان‌ با برونكوسكوپي و ليزر بهره مي‌برند.

از سويي، برش با ليزر، به راحتي و ايمني كامل با ديگر روش‌هاي درماني برونكوسكوپيك مانند ديلاتاسيون، كرايوتراپي، گذاشتن استنت، الكتروسرجري و براكي‌تراپي تلفيق مي‌شود.

برونكوسكوپي غيرقابل انعطاف: بيشتر متخصصان برش ليزري را از راه اين برونكوسكوپ‌ها انجام مي‌دهند تا فوتوكوآگولاسيون عميقي تومورها و بافت‌هاي اطراف آن انجام شود، آن‌گاه بافت تضعيف شده با به كار بردن لبه مورب برونكوسكوپ سخت، فورسپس و ساكشن خارج مي‌گردد. بايد توجه داشت كه نبايد ليزر به صورت عمودي به ديواره راه هوايي برخورد كند، زيرا خطر پارگي ديواره را افزايش مي‌دهد.

برونكوسكوپي قابل انعطاف: با به كار بردن برونكوسكوپ‌هاي فيبراپتيك، درآوردن يا تضعيف بافت هدف مشكل مي‌شود، هر چند شايد استفاده ماهرانه از فورسپس، درآوردن بافت را تسهيل ‌نمايد.

ليزر و كاربرد آن در بيماري هاي پوستي و زيبايي پوست

 ليزر يك نوع نور برانگيخته شده و پر انرژي است كه در شرايط عادي در طبيعت ديده نمي شود، ولي با تكنولوژي و وسايل خاص مي توان آن را ايجاد كرد. ليزر با نور معمولي تفاوت هايي دارد كه اين ويژيگي ها باعث توانايي ها و كاربردهاي خاص ليزر مي شود.

 نور معمولي مركب از چندين انرژي نوراني مرئي و نامرئي است كه اشعه ماوراءبنفش با كمترين طول موج ها تا اشعه مادون قرمز با بيشترين طول موج ها را در بر مي گيرد. اما ليزر تنها از يك نوع انرژي نوراني با طول موج مشخص ساخته شده است، لذا به آن نور «تك رنگ» هم مي گويند. تفاوت ديگر ليزر با نور معمولي انرژي آن مي باشد كه گاهي حتي چند هزار برابر نور معمولي مي تواند انرژي داشته باشد. بالاخره ويژگي سوم ليزر دقت و پايين بودن خاصيت انتشار نور ليزر است. بطوريكه در دستگاه هاي دقيق ليزر نور تابيده شده در فاصلة چند صد متري كاملاً مسير مستقيم خود را حفظ كرده و شعاع دايره محل تابش در نزديكي منبع ليزر تقريباً مساوي شعاع تابش در چند صد متري منبع مي باشد.

 اين خصوصيات ليزر باعث شده كه كاربردهاي فراواني در صنايع نظامي، غيرنظامي، علوم و تحقيقات و همچنين شاخه هاي مختلف پزشكي پيدا كند. 

 كاربرد ليزر در پزشكي و از جمله بيماري هاي پوستي از حدود 40 سال پيش بصورت تحقيقاتي شروع شده و با آمدن دستگاه هاي جديدتر كه مؤثرتر و كم عارضه تر هستند جايگاه ويژه و وسيعي در درمان بيماري ها، پيدا كرده است. بعضي از بيماري ها مثل بواسير را مي شود با ليزر درمان نمود. حتا كيست مويي را هم با ليزر مي شود به راحتي درمان كرد.

 مكانيسم انرژي ليزر جذب انرژي نوراني توسط مولكول هاي بافتي است. همانطوري كه در اثر تابش نور خورشيد اشياء بتدريج گرم مي شوند، تابش ليزر نيز باعث گرم شدن، داغ شدن و نهايتاً تخريب بعضي مولكول هاي حساس بافتي مي شود. از آنجايي كه ليزر تك طول موج مي باشد، فقط باعث داغ شدن و تخريب ساختمان هاي خاصي مي شود. در حالي كه افزايش حرارت در ساختمان هاي مجاور كه حساس نيستند زياد قابل توجه نمي باشد. لذا با انتخاب ليزر مناسب و با دانستن ويژگي هاي بافتي مي توان ضايعه مورد نظر را تخريب كرد در حاليكه كمترين صدمه ممكن به ساختمان هاي مجاور آن وارد شود. به طور مثال ليزري كه طول موج حدود 585 نانومتر مي باشد (Pulse dye laser) بيشتر روي ساختمان هاي عروقي اثر مي كند. لذا در مورد عروق واريسي پوست، ضايعات همانژيومي و لكه ها و خال هاي عروقي به كار مي رود. ليزر گاهي براي جراحي زيبايي نيز استفاده مي شود.

كاربرد ليزر در بيماري هاي پوستي و زيبايي 

 به طور كلي كاربردهاي ليزر را به شكل زير مي توان دسته بندي كرد:

1- درمان ضايعات وخال هاي عروقي كه معمولاً رنگ اين ضايعات قرمز روشن و يا تيره مي باشد.

2- درمان انواع ضايعات رنگي و رنگدانه اي پوست كه شامل خال هاي رنگي پوست و خالكوبي ها مي شود.

3- درمان و كاهش موهاي زائد و ناخواسته بدن.

4- كاهش چين و چروك، فرورفتگي ها و جاي زخم هاي ناشي از بعضي بيماري هاي پوستي از قبيل آكنه 

5- درمان بعضي از انواع بيماري هاي پوستي از قبيل زگيل، جاي زخم هاي برجسته و خارش دار (كلوئيد)، ترك هاي پوستي ناشي از حاملگي و چاقي (striae) و ترميم زخم و...

6- گاهي نيز از ليزر بعنوان وسيله اي براي برش بافت مي توان استفاده كرد. مشابه كاري كه تيغ جراحي انجام مي دهد با اين تفاوت كه خونريزي كمتري ايجاد مي كند.

انواع دستگاه هاي ليزر و كاربرد آنها 

 الف) براي درمان ضايعات عروقي كه شامل رگ هاي واريسي پوست (در صورت، اندام ها و بدن)، لكه هاي قرمز عروقي و خال هاي عروقي (گرانولوم پيوژنيكوم) مي باشد، ليزرهاي 

Nd – YaG, (Pulse dye laser) P.D.L ، آرگون قابل استفاده هستند كه P.D.L مناسب تر مي باشد.

ب) براي درمان خال ها و لكه هاي تيره پوستي (ماه گرفتگي آبي و يا قهوه اي)، خالكوبي ها (آبي، سياه، گاهي قرمز) از انواع اين ليزرها مي توان استفاده كرد: 

Q- Switch Ruby

Q- Switch Alexandrite

Q- Switch Nd- YAG

ج) براي درمان و كاهش موهاي ناخواسته از انواع ليزرهاي: Nd- YAG, Diode, Alexandrite, Ruby Laser مي توان استفاده كرد. همچنين يك سيستم جديد به نام (I.P.L) Intense Pulse Light كه نور پر انرژي معمولي است و از جنس ليز نمي باشد در كاهش موهاي ناخواسته مؤثر است.

تأثير ليزر در كاستن موهاي زائد، دايمي نمي باشد.

د) براي كاهش چين و چروك و فرورفتگي هاي جاي زخم آكنه و ساير بيماري ها مي توان از ليزرهاي CO2 و Erbium YAG استفاده كرد. ليزر CO2  پوست را عميق تر مي تراشد و در كاهش چين و چروك مؤثرتر است ولي عوارض آن از جمله ايجاد جاي زخم و لكه هاي تيره شايع تر مي باشد لذا براي كاهش عوارض ناخواسته، Erbium YAG مناسب تر است. نتيجه اين ليزرها هيچكدام صد در صد نمي باشد ولي در كاهش عمق چين و چروك و جاي زخم ها مؤثر هستند.

ه) انواع مختلف ليزر در درمان بيماري هاي مختلف پوستي كاربرد دارند ولي بايد توجه داشت كه براي اين بيماري ها، درمان ها و روش هاي ديگر و ارزانتر نيز وجود دارند، لذا در صورت عدم موفقيت ساير روش ها، مي توان نتايج ليزر را نيز امتحان كرد

عمل ليزيك

عمل ليزيك روي بيمار هوشيار و بيدار انجام مي‌گيرد ولي به وي مسكن داده شده و قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود و پلك ها با‏‎ ‎محلول بتادين ضد عفوني مي شود. سپس بيمار در اطاق ليزر روي تخت به پشت دراز مي‌كشد‎ ‎و مجددا قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود. يك چشم پوشيده مي شود و در چشم ديگر وسيله اي به نام ‏SPECULUM‏ قرار داده مي‌شود كه با وارد كردن فشاري اندك پلك ها را باز نگه مي شود. در اين جا مرحله اول عمل ليزيك آغاز مي شود‏‎.‎

ليزيك در دو مرحله انجام مي شود. در قدم اول يك ‏flap‏ از بافت قرنيه برداشته مي شود و در مرحله بعدي با ليزر تغييراتي در قرنيه ايجاد مي شود. در پايان ‏flap‏  به جاي اوليه خود باز گرداننده مي شود.‏

حاسن كاربردهاي ليزر در دندان پزشكي:

در جراحي بافت نرم، ليزر مانند چاقو عمل مي كند، اما نسبت به چاقو داراي مزيت هايي است. اول آنكه در مسير برش، مكانيسم آن به گونه اي است كه انعقاد مناسبي ايجاد مي كند. اين مسئله براي عده اي كه مشكلات انعقادي دارند، يك مزيت محسوب مي شود. همچنين با انعقاد حاصل شده، جراح ديد بهتري نسبت به ناحيه جراحي پيدا مي كند. دوم اينكه با بسته شدن عروق لنفاوي ورم و التهاب ناشي از جراحي نيز كمتر شده و در نهايت بيمار ناراحتي هاي متعاقب اعمال جراحي كمتري خواهد داشت. همچنين ترميم ناحيه جراحي با سرعت بيشتري رخ خواهد داد. در ضمن با ليزر قادر هستيم، برش هاي بسيار ريز، دقيق و كنترل شده اي داشته باشيم. حتي مي توان زمان برش را در حد چند ميليونيوم ثانيه در ليزرهاي پالسي كاهش داد. اين مزيت ها به جراحان كمك مي كند، در جراحي هاي بافت هاي نرم دهاني كه اگر در حد ميكروسكوپي هم باشد، قدرت مانور بهتري داشته باشند. امكاني كه هيچ چاقويي اين فرصت را براي آنها مهيا نمي سازد. يكي از مشكلات دندانپزشكان كار با دو بافت نرم لثه و سخت استخوان و ميناي دندان در داخل حفره دهان در مجاورت يكديگر است. اين دو بافت بر هم كنش يكساني در برابر ليزر از خود نشان نمي دهند. 

اين مسئله پيچيدگي خاصي را براي تشخيص عمل كننده ايجاد كرده و اهميت داشتن مهارت خاص و دانش انتخاب صحيح ليزر را بيش از پيش مطرح مي سازد. در برداشت بافت سخت، مسائل به گونه اي ديگر است. وقتي فرز دندانپزشكي در تماس با بافت سخت دنداني، آن را برش مي دهد، اين برش ها فشاري را روي پالپ دندان محفظه اي كه در مركز دندان قرار گرفته و در آن عروق و عصب كه مسئول زنده بودن دندان است قرار مي گيرد وارد مي كند. اين فشارها و لرزش ها در بيمار احساس درد ايجاد مي كند. بيشتر ليزرها بدون تماس، عمل كندگي را انجام مي دهند. زماني كه ليزر جايگزين فرز شود، دندانپزشك قادر خواهد بود، بدون تماس و لرزش، بسيار ظريف و در كسر ميليونيوم ثانيه با حداقل درد عمل جراحي خود را انجام دهد.

از طرف ديگر، در زمان تراش دندان با فرز، براده هاي حاصل از تراش لايه اسمير سبب كاهش قدرت چسبندگي يا باند مواد ترميم هم رنگ دندان تراش خورده مي شود. در حالي كه در روش ليزر، اين لايه ايجاد نمي شود و باعث بهبودي باند چسبيدن مواد به دندان مي شود. همچنين چون ماهيت برداشت بافت پوسيده توسط ليزر به روشي غير از تراش با فرزهاي معمول دندانپزشكي است برهم كنش فوتوترمال و فوتوابليشن بافت بيشتري از دندان حفظ خواهد شد. ضربه فرز همچنين سبب ايجاد ترك هاي بسيار ريز ميكروسكوپي روي ميناي دندان مي شود كه به هنگام بهره گيري از ليزر چنين ترك هايي نيز به حداقل ممكن مي رسد. شايد بتوان گفت، با آمدن ايده درمان هاي با حداقل تهاجم كه در علوم پزشكي به سرعت در حال رواج است، اين ابزار بتواند، ما را به اين منظور نزديك تر كند.